Образовательный центр "ДИСКУРС"

Тел. 278 52 58; Тел.89135512595; Тел. 254 30 25

офис-1 м-н Зел.Роща, Лазо,6а

офис-2 м-н Северный, Комсомольский,7-162

e-mail: Discurs.2004@mail.ru

Вы можете заполнить анкету и отправить её писмом на наш адрес, мы вам обязательно перезвоним! и предложим удобное для вас время занятий!

АНКЕТА КЛИЕНТА

 

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

 

1.Фамилия_____________________________________________________Имя______________________________Отчество____________________________________________________

 

2. Дата рождения (число, месяц, год)_____________________________________________________________________________

 

3. Знание языка (степень владения):

 

4. Образование:______________________________________________________

 (наименование образовательного учреждения, дата его окончания, ученая степень, форма обучения)

 

5.Цель обращения (предмет изучения):

а) для выезда за границу;

б) для приобретения необходимого уровня знаний;

в) для общего развития;

г) подготовка к ЕГЭ;

д) (иное не включенное в перечень)____________________________________________________________________________________

 

6. Предпочитаемое время и дни занятий:

 

пн	вт	ср	чт	пт	сб

Иное (указать день недели и время) : ___________________________________________

 

7. Домашний адрес:

а) регистрация_________________________________________________

б) фактический________________________________________________

номер телефона:_______________________________________________

                            _______________________________________________

 

дата заполнения «              »________________________год